esquema de consentimiento informado

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

El/la Paciente D/D. ª................................................. natural de .........................
con domicilio en ..................................................................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
................................................................................................................................
La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la
mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los
siguientes:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son .....................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente,
por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la fecha ............... de ........................... del año 20........

Médico responsable El/la paciente